Abstract
BackgroundHealth systems worldwide increasingly involve non-state actors in governance and service provision, often to address perceived limitations in public sector capacity to achieve or maintain universal health coverage. Contracts are a key mechanism for structuring such cooperation, enabling governments to define public priorities, specify the resources and services required to achieve them, establish performance requirements for contractors, and define accountability mechanisms. Moreover, community participation in the design and monitoring-or governance-of contracts could enhance the effectiveness of contracting by making services more locally responsive and accountable. This article reviews the global evidence on contracting out-with and without community participation-and its effects on access to primary care services, the quality of these services, and equity in health.MethodsA scoping review was undertaken following the PRISMA checklist for evidence synthesis. A common search string was applied to five databases - SciELO, LILACS, EBSCOhost, Scopus, and Google Scholar - to search for articles relating to our research questions in English, Spanish and Portuguese, with no restrictions on publication date. After three rounds of review, 81 articles were selected from a universe of 3,276 articles and subjected to full data analysis. These were complemented by 14 handpicked articles meeting our study criteria and 26 supplementary references.ResultsWe find that community participation in the governance of contracting is rare, but can promote access and quality. However, it requires a contracting environment that supports transparency, cooperation from governments and providers, and resourcing commitments. More generally, contracting is often associated with access gains, but the evidence on quality and equity is mixed.ConclusionsContracting of non-state providers in pluralistic primary care systems that incorporates the participation of communities in its governance could be a feasible policy to promote universal health coverage while also effecting democratic rights of citizens to participate in healthcare governance. Primary research is required to better understand how to promote meaningful community participation, and to identify the contractual details and features of specific contractual environments that are connected to better outcomes.
ContextoSistemas de sa & uacute;de de diversos pa & iacute;ses t & ecirc;m incorporado atores n & atilde;o estatais na governan & ccedil;a e na presta & ccedil;& atilde;o de servi & ccedil;os, frequentemente para superar limita & ccedil;& otilde;es percebidas nas capacidades estatais de atingir ou manter a cobertura universal de sa & uacute;de. Contratos constituem um mecanismo-chave para estruturar essa coopera & ccedil;& atilde;o, permitindo que governos definam prioridades, especifiquem servi & ccedil;os e aloquem recursos, estabele & ccedil;am par & acirc;metros de desempenho e instituam mecanismos de responsabiliza & ccedil;& atilde;o e transpar & ecirc;ncia. Al & eacute;m disso, participa & ccedil;& atilde;o comunit & aacute;ria na governan & ccedil;a dos contratos pode fortalecer a efetividade das contrata & ccedil;& otilde;es, promovendo servi & ccedil;os mais responsivos & agrave;s necessidades locais. Este artigo apresenta uma revis & atilde;o das evid & ecirc;ncias globais sobre contrata & ccedil;& atilde;o de servi & ccedil;os de aten & ccedil;& atilde;o prim & aacute;ria, com e sem participa & ccedil;& atilde;o comunit & aacute;ria, analisando seus efeitos no acesso, na equidade e na qualidade nos servi & ccedil;os de sa & uacute;de.M & eacute;todosFoi realizada uma revis & atilde;o de escopo seguindo os par & acirc;metros do PRISMA para s & iacute;ntese de evid & ecirc;ncias. Artigos relevantes em ingl & ecirc;s, espanhol e portugu & ecirc;s foram procurados em cinco bases de dados - SciELO, LILACS, EBSCOhost, Scopus, and Google Scholar - sem restri & ccedil;& otilde;es relativas & agrave; data de publica & ccedil;& atilde;o. Ap & oacute;s tr & ecirc;s rodadas de revis & atilde;o, partindo de um universo de 3.276 artigos, foram selecionados 81 artigos. Esses artigos foram complementados por 14 artigos selecionados manualmente a partir dos crit & eacute;rios de relev & acirc;ncia e 26 refer & ecirc;ncias suplementares.ResultadosA revis & atilde;o indica que, apesar de rara, a participa & ccedil;& atilde;o comunit & aacute;ria na governan & ccedil;a de contratos pode promover acesso e qualidade. Contudo, para que isso ocorra, & eacute; necess & aacute;rio um ambiente de contrata & ccedil;& atilde;o que fomente transpar & ecirc;ncia, coopera & ccedil;& atilde;o entre governos e prestadores e comprometimento de recursos. De forma mais ampla, a contrata & ccedil;& atilde;o de servi & ccedil;os de aten & ccedil;& atilde;o prim & aacute;ria & eacute; frequentemente associada a incrementos de acesso, mas as evid & ecirc;ncias relativas a efeitos sobre qualidade e equidade s & atilde;o d & uacute;bias.Conclus & otilde;esA contrata & ccedil;& atilde;o de agentes n & atilde;o estatais em sistemas de aten & ccedil;& atilde;o prim & aacute;ria plurais que incorporam participa & ccedil;& atilde;o social em sua governan & ccedil;a pode ser uma pol & iacute;tica apta a promover a cobertura universal de sa & uacute;de, bem como a perseguir direitos democr & aacute;ticos de cidadania relativos & agrave; participa & ccedil;& atilde;o na governan & ccedil;a de sa & uacute;de. O aprofundamento de pesquisas prim & aacute;rias se faz necess & aacute;rio para entender melhor como promover a efetiva participa & ccedil;& atilde;o comunit & aacute;ria e para identificar aspectos e caracter & iacute;sticas de rela & ccedil;& otilde;es e ambientes contratuais re
AntecedentesLos sistemas de salud en todo el mundo involucran cada vez m & aacute;s a actores no estatales en la gobernanza y prestaci & oacute;n de servicios, a menudo para superar limitaciones percibidas en la capacidad del sector p & uacute;blico para alcanzar o mantener la cobertura universal de salud. Los contratos son un mecanismo clave para estructurar dicha cooperaci & oacute;n, permitiendo a los gobiernos definir prioridades, especificar servicios e asignar recursos, establecer requisitos de desempe & ntilde;o y mecanismos de rendici & oacute;n de cuentas. Adem & aacute;s, la participaci & oacute;n comunitaria en la gobernanza de los contratos podr & iacute;a aumentar su efectividad, logrando servicios m & aacute;s receptivos y responsables localmente. Este art & iacute;culo analiza la evidencia global sobre la contrataci & oacute;n externa -con y sin participaci & oacute;n comunitaria- y sus efectos en el acceso, la calidad y la equidad en los servicios de salud.M & eacute;todosSe realiz & oacute; una revisi & oacute;n exploratoria siguiendo la lista de verificaci & oacute;n PRISMA. Se buscaron art & iacute;culos en ingl & eacute;s, espa & ntilde;ol y portugu & eacute;s en cinco bases de datos -SciELO, LILACS, EBSCOhost, Scopus y Google Scholar- sin restricciones de fecha. Despu & eacute;s de tres rondas de revisi & oacute;n, se seleccionaron 81 art & iacute;culos de un universo de 3.276. Estos fueron complementados con 14 art & iacute;culos seleccionados manualmente en base a los criterios de relevancia y 26 referencias suplementarias.ResultadosEncontramos que la participaci & oacute;n comunitaria en la gobernanza de la contrataci & oacute;n es poco frecuente, pero puede promover el acceso y la calidad. Sin embargo, esto requiere un entorno de contrataci & oacute;n que favorezca la transparencia, asegure la cooperaci & oacute;n de gobiernos y proveedores, y establezca compromisos claros de recursos. En t & eacute;rminos m & aacute;s generales, la contrataci & oacute;n suele asociarse con mejoras en el acceso, pero la evidencia sobre calidad y equidad muestra resultados mixtos.ConclusionesLa contrataci & oacute;n de proveedores no estatales en sistemas pluralistas de atenci & oacute;n primaria que incluye la participaci & oacute;n comunitaria en su gobernanza podr & iacute;a ser una pol & iacute;tica viable para promover la cobertura universal de salud y, a la vez, hacer efectivos los derechos democr & aacute;ticos de los ciudadanos en la gobernanza de la salud. Se requiere investigaci & oacute;n primaria para comprender mejor c & oacute;mo promover una participaci & oacute;n comunitaria significativa, e identificar los detalles contractuales y las caracter & iacute;sticas de entornos contractuales espec & iacute;ficos que est & aacute;n vinculados a mejores resultados.